Hemos tenido conocimiento, a través de una de las Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Atención Primaria de un error que ha tenido lugar en la etapa de administración por el paciente y que ha provocado la atención hospitalaria urgente en una niña de 15 días por presentar pausas de apnea. Por confusión entre los envases, para el lavado nasal del bebé, en lugar de utilizar suero fisiológico (Solución Fisiológica Cinfa) se empleó Cristalmina® (clorhexidina) en su presentación en unidosis.